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不整脈の救急

<緊急治療を要する不整脈>
1.徐脈性不整脈
      洞機能不全症候群 (Sick Sinus Syndrome)
      房室ブロック (2度、高度、3度)
      神経調節性失神 (Neurally Mediated Syncope)
2.頻脈性不整脈
      心室細動 (VF)
      心室頻拍 (VT)
      心室細動に移行する可能性の高い心室性期外収縮
      上室性頻拍症 (Supra Ventricular Tachycardia)
      心房細動 - WPW 症候群に合併した pseudo VT (偽性心室頻拍)
      心房粗動 (Atrial Flutter)
      房室結節回帰性頻拍 (AVNRT)
      房室回帰性頻拍 (AVRT)
      心房頻拍 (Atrial Tachycardia)

<緊急治療を要しない不整脈>
1.徐脈性不整脈
      洞徐脈 (> 40 bpm)
      1度房室ブロック、2度 (Wenckebach 型) 房室ブロック
      脚ブロック
2.頻脈性不整脈
      洞頻脈 - 頻脈を呈する病態の把握、鑑別を
      房室接合部調律
      異所性心房調律
      上室・心室性期外収縮
       持続性でなく、自覚症状の強くない上室性期外収縮の散発、また器質的心疾患のない例における心室期外収縮や非持続性心室頻拍心室応答が 60~110 bpm 程度の心房細動・粗動も同様

上記は重複する不整脈も多く厳密に区別することは出来ない。不整脈の対応として緊急を必要としない不整脈とは生命に危険がなく、また危険な不整脈を惹起しない不整脈と考える

【100の法則】
洞頻脈 100±50 bpm
上室・心室性頻拍症 200±50 bpm
心房粗動 300±50 bpm
心房細動 400±50 bpm

<不整脈の治療 (日頃よく遭遇する不整脈を中心に)>
1.頻脈性不整脈
a) 発作性上室性頻拍症 (Paroxysmal supraventricular tachycardia - PSVT)
頻度的に多いものは房室結節回帰性頻拍症 (AVNRT)、房室回帰性頻拍症(AVRT-副伝導路症候群) である(本邦では AVRT>AVNRT )。動悸が主訴であり血行動態的には保たれている場合が大半で、まずは Valsalva maneuver、頸動脈洞マッサージなどの迷走神経刺激を試みるが、
迷走神経刺激が無効な場合、いずれの頻拍も房室結節をリエントリー回路に含んでいるため、房室結節の伝導抑制効果のある薬剤を選択する。
ATP (1A 20 mg) 10~20 mg 急速静注 (半減期が数秒と短い)
一過性に血圧低下、気分不良出現
Verapamil
(ワソラン) 2.5~10 mg 緩除に静注
Procainamide
(アミサリン) 100~500mg 緩除に静注
Disopyramaide
(リスモダン) 50~100mg 緩除に静注
Propranolo l
(インデラル) 1~5 mg 緩除に静注 (喘息患者には注意)

上記に薬剤にて頻拍の停止は可能と思われるが、無効な場合は電気的除細動 (100J ~) を考慮する。

注意
AVNRT、AVRT の十二誘導心電図での鑑別は逆行性 P 波の存在、位置によって可能ではあるが鑑別困難な例も多い。副伝導路を介する AVRT、特に顕性WPW 症候群の場合は心房細動の合併に注意しなければならないが、ATP は心房の活動電位持続時間を短縮させることにより心房細動を誘発しやすいため、Na channel blocker である Procainamide (10~20mg/kg)、Disopyramide (0.1~0.2mg/kg) の投与が望ましい。

Procainamide の方が催不整脈作用や陰性変力作用が少ない。ジギタリスは kent 束順行不応期を短縮させ最短 RR を短くする可能性があるので禁忌である。

また上記不整脈はカテーテルアブレーションの良い適応となるので、必ず循環器医師に連絡、または後日循環器外来を受診するよう指示する。

b) 心房細動 (Atrial fibrillation A fib.)
心房細動は分類上、発作性 (Paroxysmal)、持続性 (Persistent)、永続性(Permanent) に分けて考える。
Paroxysmal A fib. 自然と洞調律に回復する
Persistent A fib. 洞調律の回復に薬物又は電気的除細動を要する
(A fib. となって 48 時間は経過している。)
Permanent A fib. いかなる方法を持ってしても洞調律に回復させることが出来ない。

この中で ER で問題となるものは Paroxysmal、Persistent A fib. に対する対応であろうが、心房細動は可能な限り除細動する

①発症より48時間以内の場合 - 血栓塞栓症の可能性は少ない
ワーファリンを服用しており適切な PT-INR (2.0~3.0) が維持されている、維持されていなければヘパリン3000~5000単位静注、
抗凝固療法を受けていなければヘパリンを 5000単位静注し、薬物もしくは電気的除細動を試みる。
頻脈傾向であればジゴシン 0.25mg を緩除に静注、服用していればその必要はない。
(腎機能低下例、高齢者では0.125mgより開始した方が安全)
       経口薬  Pilsicainide (サンリズム)  4錠(100 mg)~6錠(150 mg) 頓服
       静注薬  Disopyramide (リスモダン) 50~100 mg  緩除に静注
            Procainamide (アミサリン) 100~500mg  緩除に静注

       除細動  静脈麻酔下(主にイソゾール、セルシン) 同期下 100 J より

②発症より48時間を経過している場合 - 血栓が生成されている可能性が高い

血行動態が安定している場合原則的に除細動は行わず、禁忌でなければ抗凝固療法を開始する。除細動前3週間、除細動後4週間行う。ワーファリン2錠を処方し、循環器外来受診を指示する。
基礎心疾患を有し血行動態の不安定な場合や頻拍傾向で自覚症状の強い場合は循環器医師に連絡する。

③永続性と考えられる場合
薬物・電気的除細動の適応はない。心拍数コントロール、血栓塞栓症の予防が治療の中心となる。心拍コントロールとしては digoxin、verapamil、β-blocker を用いるが、頻脈傾向で早急なコントロールが必要と判断された場合は基礎心疾患により選択薬が異なるため循環器医師に連絡する。
虚血性心疾患、心筋症、弁膜症等の基礎心疾患を有する場合は心機能の程度にもよるが、電気的除細動が優先されるので循環器医師を呼ぶ。

c) 心房粗動 (Atrial Flutter - AF)
典型的には下壁誘導 (II, III, aVf) にて顕著な鋸歯状波 (F波) を伴う。2:1 伝導比が多く2倍して心房拍数 300±50 になる rate であれば F波がなくても疑う。
Verapamil などを投与すれば F波が明かとなったり、心房細動との鑑別が可能になることもある。
治療は心房細動と同様に I 群抗不整脈薬の静注、または電気的除粗動 (40~60 J) を行う。
AF の場合、除粗動前の抗凝固療法の必要性は低いと言われているが、心房細動の治療に準じたがよいと思われる。

(参考) 心房粗動は右房内のマクロリエントリーにより生じるが、三尖弁輪と下大静脈間の峡部 (isthmus) をリエントリー回路に含む場合 (心臓電気生理学的検査にて確認可能) には、カテーテルアブレーションの適応となる。F波の極性により時計方向 (clockwise)- II,III,aVf 誘導でP波の極性が陰性、反時計方向 (counter clockwise) の興奮旋回を知ることが可能である。

d) 心室性期外収縮
発生機序としては異常自動能(Automaticity)、撃発活動(trigger activity)、リエントリー等によって生じる。
明かな基礎心疾患を持たない case では連発性であっても予後は良好と考えられており治療の必要はないが、自覚症状が強い場合には期外収縮の消失を目標とするのではなく症状の軽減を目標に抗不整脈薬を投与する。ER ではモニター観察下以下の薬剤を投与
Xylocaine (2% 5ml-100mg)  50 mg bolus iv (10%溶液と間違わないように!)
症状軽快しない場合は循環器医師に連絡。軽快し帰宅可能と判断した場合は基礎心疾患の有無、心室性期外収縮の重症度評価(運動負荷試験、ホルター心電図、心エコー等)での精査を要するため後日循環器受診を指示する。

基礎心疾患を有する場合
心筋梗塞(急性、慢性)、心筋症(拡張型、肥大型)、等に伴う心室性期外収縮については潜在的に悪性として対処する必要があり必ず循環器医師を呼ぶ。独自の判断にて薬物投与は行わないように。

e) 心室頻拍 (Ventricular Tachycardia)
血行動態が落ち着いていれば慌てることはない。Wide QRS regular tachycardia の鑑別として、
脚ブロックを伴う上室性頻拍症
Mahaim 束 (副伝導路) を介する頻拍
逆方向性 (antidromic) AVRT
等を考えてみるが、必ず循環器医師を呼ぶ。
Wide QRS 頻拍が VT であることを支持する所見
1)房室解離 (QRS と P が解離)
2)上室性興奮の心室捕捉 (narrow QRS)、融合波形の存在
3)前胸部誘導の concordant pattern (すべての誘導で QRS が陽性または陰性)
4)前胸部誘導の最長 RS 間隔 (QRS 起始部から Sの谷まで) ≧100 msec
5)右脚ブロック波形で V6 誘導の R/S 比 <1、あるいは QS, QR 波形6)左脚ブロック波形で V1, V2 誘導の QRS 下降脚のノッチ
7)その他 QRS 幅>140 msec、電気軸<-30 度の左軸偏位など

治療

Xylocaine (2% 5ml-100mg) 50 mg bolus iv(10%溶液と間違わないように!)
Procainamide 50-100 mg/min slow iv、total 200-1000mg
Propranolol (2mg/1A) 1mg/min slow iv
DC cardioversion 100・200・300・360J 停止するまで
[ Nifekalant (シンビット) III群抗不整脈薬、他剤が無効な致死的 VT/VF に対する緊急治療薬0.3 mg/kg を5分間かけて静注
Torsades de pointes が現れることあり(3.1%)
使用に際しては施設が限定されており必ず循環器医師のもとに使用、決して単独で使用してはならない!]

(参考)
特発性心室頻拍症 (Idiopathic Ventricular Tachycardia)
①右室起源(左脚ブロック型で下方軸)
 右室流出路に VT の発生源を有し若年者に好発、運動によって誘発されることが多い。非持続性で反復性 (incessant) であることが多い。アデノシンにより頻拍が停止することがあり、アデノシン感受性ともいわれる。
②左室起源(右脚ブロック型で左軸偏位)左脚後枝のプルキンエ繊維網からのリエントリーによると考えられている。若年者に好発する。Verapamil が頻拍の誘発抑制と停止に有効で、ベラパミル感受性心室頻拍ともいう。
(上記の特発性心室頻拍症はカテーテルアブレーションによって根治可能であり循環器医師に連絡、または循環器外来受診の指示を)

Brugada 症候群
特発性心室細動の原因の一つと言われている。特徴としては非発作時の心電図上右側前胸部誘導 (V1-3) にて ST 上昇 + 右脚ブロックを認めることである。器質的心疾患、急性虚血、電解質異常、QT 延長症候群等は認めない。青壮年急死症候群の重要な原因の一つである可能性が推測されている。

2.除脈性不整脈
定義上は心拍数 60/min 以下であるが、脈拍数 40 bpm 以上で血行動態が安定している、もしくは自覚症状がなければ緊急性はない。
治療は心拍数増加を目的として薬物を投与、または一時的経静脈ペーシングを
Atropine (硫酸アトロピン) 0.5 mg 静注 (最大 2mg まで)
Isoproterenol (プロタノール) 0.2mg/200ml (1μg/ml)  30ml/h (0.5μ/min) より開始
純粋なβ刺激剤で末梢血管は拡張するため、心収縮力の増強とともに血圧が低下することがある。大動脈弁狭窄症、閉塞性肥大型心筋症には禁忌
徐脈の治療に関しては、薬剤の選択、投与方法、一時的人工ペーシングへの切り替えなどは不整脈の種類により異なるわけではない。
高度房室ブロック、完全房室ブロックで補充調律が wide QRS を示す例はブロック部位が両脚以下と考えられるためアトロピンは無効でありペーシングが必要。

ジギタリス中毒 (Digitalis intoxication)
日常最も多くみられるのは経口投与が持続的に行われている場合である。腎障害、肝障害、高齢者、重症心疾患、電解質異常(低カリウム血症、低マグネシウム血症、高カルシウム血症)等に伴い発生する。
最もしばしばかつ早期から認められるものは消化器症状(食思不振、悪心・嘔吐)であり重要な心症状としては各種不整脈の出現で、よく見られるのは
洞徐脈、洞房ブロッツク、洞静止
房室解離、房室接合部調律
心室性期外収縮(2段脈、多源形等)
心房頻拍(PAT with block)

治療としては当然ながらジギタリスの中止、電解質異常が存在するならばその補正、心室性不整脈に対しては前項と同様であるがフェニトインの静注が著効する場合がある。 Cardioversionは禁忌。(電気刺激による心室細動発生閾値が低下しているため危険な不整脈を誘発しやすい)
ジゴキシンの場合3~4日、ジギトキシンの場合は約2週間で中毒症状は消失する。(参考) 現在はジギタリス低容量投与が薦められている。ジギタリス血中濃度が0.9ng/ml以下、0.9~1.2 ng/ml, 1.2 ng/ml以上と比較して心不全に対しては症状改善において有意差はでていない。ジギタリス中毒を予防する面からも血中濃度は1.0 ng/ml前後で十分と思われる。

3.カテーテルアブレーション (Radiofrequency Catheter Ablation; RFCA)
以下に示す不整脈は RFCA により根治出来る可能性があり必ず循環器医師に相談、または翌日循環器外来受診を指示すること。
          房室回帰性頻拍症 (AVRT)
          WPW 症候群-房室結節回帰性頻拍症 (AVNRT)
          心房粗動 (通常型 – isthmus dependent)
          心房頻拍 (Atrial tachycardia)
          特発性心室頻拍症


4.失神への循環器疾患の関与
失神とは脳幹部への一過性血流低下により生じる一過性意識消失発作である
ER 受診時にはすでに無症状であることが多いと思われるが、原因としては
①全身の血管抵抗あるいは静脈灌流の減少を伴う血管運動神経の失調
②左室あるいは右室からの拍出血流の途絶
③不整脈による一過性心拍出量の低下
④脳血管障害による脳灌流量の低下
 徐脈性不整脈 (SSS、A-V block etc.)、頻脈性不整脈 (VT、Vf)、神経調節性失神(Neurally Mediated Syncope) 等を念頭に置く。循環器疾患が原因で失神を伴っている場合は入院させるべきであるが、原因が特定出来ない場合も経過観察したほうが better であろう。
  参考)
   Kapoor らER を受診した 433 例の検討では失神の原因としては
      不整脈性   20%
      神経調節性  16%
      起立性低血圧 10%
      原因不明例  41%  であった。

【心・ 肺疾患】
弁膜疾患 (大動脈弁狭窄、僧帽弁狭窄、人工弁機能不全)
急性心筋梗塞/虚血(神経反射、不整脈が関与)
閉塞性肥大型心筋症
心膜疾患/心タンポナーデ
肺塞栓症、原発性肺高血圧症
【調律異常】
洞機能不全症候群(徐脈および頻脈)
房室伝導障害(房室ブロック)
上室性頻拍
心室頻拍症(torsades de pointes を含む)
ペースメーカー不全/ペースメーカー誘発性頻拍
【血管疾患】
脳血管障害(脊椎/椎骨脳底動脈虚血)
脳血管以外の血管障害(鎖骨下動脈スチール、大動脈解離)
【神経調節性失神】
血管迷走神経反射(情動、環境性)
頸動脈性失神
胸腔内圧上昇に関連する失神(咳など)
胃腸系、骨盤腔あるいは泌尿器系起源の失神(嚥下性、排尿、排便)
薬剤誘発性(血管拡張薬等)

いずれの疾患も病歴、理学所見、失神の前駆症状の有無が重要であり、ER での心電図所見、心エコー所見等より除外することも可能である。しかしながら、神経調節性失神(Neurally Mediated Syncope – NMS)の診断には Head Up Tilt test (HUT)を行う必要があり疑われた場合には循環器医師に連絡又は循環器外来受診を指示する。


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